Qu'est ce qu'une ALD ?
Affection de longue durée exonérante
Une affection de longue durée exonérante est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 %. Il s'agit :
- des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par le Ministre de la Santé (liste des A.L.D. 30) :
- accident vasculaire cérébral invalidant ;
- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
- bilharzioze compliquée ;
- insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) ;
- diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
- hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
- hypertension artérielle sévère ;
- maladie coronaire ;
- insuffisance respiratoire chronique grave ;
- maladie d'Alzheimer et autres démences ;
- maladie de Parkinson ;
- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
- mucoviscidose ;
- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
- paraplégie ;
- périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;
- polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
- affections psychiatriques de longue durée ;
- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
- sclérose en plaques ;
- scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne ;
- spondylarthrite ankylosante grave ;
- suites de transplantation d'organe ;
- tuberculose active, lèpre ;
- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ;
* La liste des 30 affections de longue durée (ALD 30) est fixée par le code de la sécurité sociale (art. D 322-1) ;
- des affections non inscrites sur la liste et répondant aux critères suivants : forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins d'une durée prévisible de plus de six mois ;
- et des polypathologies invalidantes nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.
Pour ces affections, l'Assurance Maladie rembourse à 100 % (du tarif de la Sécurité Sociale) les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires.
Affection de longue durée non exonérante
Une affection de longue durée non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d'une durée supérieure à six mois, mais qui n'entre pas dans l'une ou l'autre des catégories ci-dessus et qui n'ouvre pas les droits à la prise en charge à 100 %.
Une complémentaire santé gratuite
La couverture maladie universelle complémentaire permet à toute personne, résidant régulièrement en France et de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, de bénéficier d’une protection complémentaire gratuite et renouvelable.
Qui peut en bénéficier ?
Tous les membres de votre foyer ont droit à la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire : vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou partenaire dans le cadre d'un Pacte civil de solidarité (PACS) et les personnes à votre charge de moins de 25 ans.
Trois conditions à respecter :
- vous habitez en France depuis plus de trois mois ;
- vous êtes en situation régulière ;
- le revenu mensuel de votre foyer ne dépasse pas un montant maximum.
Quels sont vos droits ?
Vous ne payez plus aucune cotisation, contrairement à une complémentaire santé habituelle (mutuelle, société d'assurance ou institution de prévoyance). La C.M.U. complémentaire est entièrement gratuite. Elle est renouvelable à votre demande chaque année, à condition que vous remplissiez toujours les critères de résidence et de ressources.
Grâce à la C.M.U. complémentaire, vous ne payez plus vos dépenses chez le médecin, à la pharmacie, dans un laboratoire, à l'hôpital, chez le dentiste, etc. Sous certaines conditions, vous ne payez plus les prothèses (couronnes, etc.) et les appareils dentaires, les verres et les montures de vos lunettes.
La C.M.U. complémentaire présente plusieurs avantages :
- la prise en charge du ticket modérateur, c'est-à-dire la part restant habituellement à votre charge, et du forfait journalier en cas d'hospitalisation ;
- la prise en charge des dépassements de tarifs (au-delà du ticket modérateur) pour vos lunettes, prothèses auditives et appareils dentaires, dans la limite d'un certain montant ;
- la dispense d'avance de frais lors de vos consultations chez le médecin, à la pharmacie, pour vos médicaments sur prescription, au laboratoire, etc. Sur présentation de votre carte Vitale (ou de votre attestation de droit à la C.M.U.complémentaire), les 30 % équivalents au ticket modérateur sont pris en charge immédiatement, ainsi que la participation forfaitaire d'un euro dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Par ailleurs, si vous bénéficiez de la C.M.U. complémentaire,vous pouvez bénéficier du tarif de première nécessité (T.P.N.) et du tarif spécial de solidarité (T.S.S.). Vous n'avez aucune démarche supplémentaire à accomplir. Vos coordonnées seront communiquées directement par votre caisse d'Assurance Maladie à votre fournisseur d'électricité ou votre distributeur en gaz naturel.
Pour plus de renseignements, vous pouvez contacter :
- le 0800 333 123 (appel gratuit) pour le tarif de première nécessité de l'électricité, du lundi au vendredi de 9h à 18h ;
- le 0 800 333 124 (appel gratuit) pour le tarif spécial de solidarité relatif à la fourniture de gaz naturel du lundi au vendredi de 9h à 18h.
À noter
Si les ressources mensuelles de votre foyer dépassent, dans la limite de 20 %, le plafond pour l'attribution de la C.M.U.complémentaire, vous pouvez demander l'aide pour une complémentaire santé. Pour en bénéficier, c'est très simple : remplissez soit le formulaire « C.M.U. complémentaire et aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3711d), soit le formulaire « Aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3715).
Le respect du parcours de soins
Comme tous les autres assurés, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Cependant, vous êtes exonéré de la participation forfaitaire d'un euro.
Si vous ne respectez pas le parcours de soins (par exemple : si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un médecin sans être orienté par votre médecin traitant), une majoration du ticket modérateur pourra vous être appliquée.
C.M.U. de base et C.M.U. complémentaire
Attention, ne confondez pas C.M.U. de base et C.M.U.complémentaire.
Si la C.M.U. de base est un droit à l'Assurance Maladie, la C.M.U.complémentaire est une protection complémentaire qui, comme une mutuelle, s'y additionne mais ne la remplace pas !
Ainsi, si vous n'êtes couvert par aucun autre régime d'Assurance Maladie, vous pouvez bénéficier de la C.M.U. de base même si vous avez d'importants revenus,mais pas de la C.M.U.complémentaire qui est accordée sur critères de ressources.
À l'inverse, si vous êtes au chômage, avec une allocation mensuelle de 500 euros environ, la C.M.U. complémentaire peut vous être accordée mais pas de la C.M.U. de base, car vous êtes déjà couvert par le régime des travailleurs salariés.
Ticket Modérateur
Le ticket modérateur est le part restant à la charge d'un assuré social après le remboursement de la sécurité sociale. Le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires (voir ce terme) éventuels restent à la charge des assurés sociaux ne bénéficiant pas d'une mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire.
Tarif de convention
Le tarif de convention ou tarif conventionnel détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la sécurité sociale. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste (secteur 1) est fixé à 22 euro. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la sécurité sociale.
Tiers payant
le tiers payant est un mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l'avance des frais pris en charge par votre régime d'assurance maladie et votre complémentaire santé, mutuelle santé ou assurance complémentaire chez les professionnels de santé.
Parcours de soins
Le parcours de soins issu de la réforme de l'assurance maladie a pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de la sécurité sociale et de votre mutuelle santé, complémentaire santé, assurance complémentaire..(voir aussi la rubrique 'médecin traitant')
Prime de naissance
Une prime de naissance (ou forfait naissance) peut être versée par votre mutuelle. Renseignez vous auprès de votre mutuelle. Vous pouvez également retrouver le montant exact de cette prime de naissance dans votre tableau de garantie. Son montant varie généralement entre 150 euros et 600 euros, tout dépend de vos garanties. |
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